All’Ufficio di Stato Civile del Comune di

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OGGETTO:	Istanza per la registrazione di una Disposizione Anticipata di Trattamento (DAT) e relativi consensi al trattamento dei dati personali.

Io/noi sottoscritto/i/e:

Dati del/la disponente (può non essere compilato, qualora l’istanza sia del/la solo/a fiduciario/a)

Cognome ………...…………………………… Nome ……….………......………. data di nascita ....../....../............ Stato di nascita ……………………………..… Comune di nascita ……………………………….……………………

Codice Fiscale ……………………..…………..…. residente nello Stato ………………………………………….. Comune……………………………………….…… indirizzo ……………………..…………………………………… CAP …………………………... Telefono ……………………………… Email …………………………………………

Dati del/la fiduciario/a (può non essere compilato, qualora l’istanza sia del/la solo/a disponente)

Cognome ………...…………………………… Nome ……….………........………. data di nascita ....../....../............ Stato di nascita ……………………………..… Comune di nascita ……………………………….……………………

Codice Fiscale ……………………..…………..…. residente nello Stato ………………………………………….. Comune……………………………………….…… indirizzo ……………………..…………………………………… CAP …………………………... Telefono ……………………………… Email …………………………………………

ai sensi della legge 22 dicembre 2017, n. 219, del Decreto del Ministero della Salute 10 dicembre 2019, n. 168 e delle successive istruzioni dello stesso Ministero della Salute e del Ministero dell’Interno, nonché del vigente regolamento comunale in materia,

CHIEDO/IAMO

che l’Ufficiale di Stato Civile di questo Comune provveda ad iscrivere nell’apposito registro comunale:

 00 - Mera comunicazione di avere sottoscritto una DAT, disponibile al seguente indirizzo (compreso	telefono): c/o ………………………………………………………………………………………….………….

Barrare qui anche in caso di solo deposito di DAT sigillata presso l’ufficio di stato civile.

Il deposito di una:

 01 - DAT senza indicazione fiduciario

 02 - DAT con indicazione e accettazione del fiduciario

 03 - DAT con indicazione fiduciario non ancora accettata

La modifica di una precedente disposizione già depositata:

 04 - Nomina fiduciario con accettazione

 05 - Nomina fiduciario senza accettazione

 06 - Accettazione nomina da parte del fiduciario

 07 - Rinuncia alla nomina da parte del fiduciario

 08 - Revoca DAT

 09 - Revoca della nomina del fiduciario

 10 - Revoca tutte le DAT precedentemente trasmesse

 99 - Caso non contemplato nei codici precedenti (dettagliare) …………………………………………………

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Sono/siamo informato/a/e/i, per aver letto l’apposita informativa resa disponibile dal Comune, delle modalità con cui avverrà il trattamento dei dati personali.

Sono/siamo altresì consapevole/i che i dati relativi alla DAT potranno essere trasmessi, previo consenso da me/noi fornito, al Ministero della Salute ai fini della gestione della banca dati nazionale DAT.

Il trattamento dei dati eventualmente trasmessi alla banca dati nazionali DAT avviene secondo l’informativa resa disponibile dal Ministero della Salute sul proprio sito istituzionale.

Pertanto, in relazione alla presente istanza, fornisco/forniamo il mio/nostro consenso:

 alla registrazione dell’istanza sul Registro Comunale;

 all’invio della registrazione effettuata in Comune alla Banca dati nazionale DAT;

 all'invio di copia della DAT alla Banca dati nazionale DAT;

 alla notifica tramite e-mail dell'avvenuta registrazione nella Banca dati nazionale DAT.

Sono/siamo consapevole/i che, in assenza di consenso, non sarà possibile effettuare quanto richiesto.

Lì, ....../....../............

Il disponente	Il/la fiduciario/a
………………………………………………	………………………………………………

SPAZIO A CURA DELL’UFFICIO DI STATO CIVILE

Protocollo assegnato all’istanza ………………………………………………..	Data ....../....../............

Io sottoscritto/a Ufficiale dello Stato Civile,

RICEVO

dalla/le persona/e meglio generalizzate più sopra la presente istanza e copia del documento di identità di chi l’ha sottoscritta:

DICHIARO CHE LA DAT

 è stata consegnata aperta, leggibile e scansionata e verrà allegata al registro comunale.

 è stata consegnata sigillata all’ufficio di stato civile e verrà allegata al registro comunale, per il solo deposito

 non viene consegnata all’ufficio di stato civile, in quanto trattasi di mera comunicazione di sottoscrizione.

Timbro

L’Ufficiale dello Stato Civil

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Prima della sua sottoscrizione, dopo aver compilato tutti gli spazi, l’ufficiale di stato civile esegua una fotocopia timbri e sottoscriva sia l’originale, trattenendolo agli atti del registro, che la copia eseguita e poi timbrata e firmata, che varrà come ricevuta per chi ha fatto l’istanza.